賛助会員 特別料金適用基準（案）
自分らしく生きる支援ネットつくば

  • 1. 趣旨
    当団体では、経済的な事情や家族構成により社会参加が制限されやすい方々が、安心して活動やサービスを利用できるよう、賛助会員制度において特別料金を設定します。

    2. 対象者
    以下のいずれかに該当する方を対象とします。
    ・65歳以上の方（年齢確認のため生年月日の申告をお願いします）
    ・生活困窮者 例：生活保護受給者、住民税非課税世帯、就学援助受給世帯など
    ・ひとり親世帯 例：児童扶養手当受給世帯、ひとり親家庭等医療費受給者

    3. 区分方法
    (1) 自己申告制
    入会申込時に「特別料金適用申告書（様式1）」に記入・署名いただきます。 経済的事情や家族構成を簡潔にご記入ください。
    証明書の提出は不要ですが、記載内容に基づき判断します。

    (2) 証明書による確認（任意）
    行政の助成・減免制度を利用している方は、以下の証明書のいずれかを提示いただくと確認がスムーズです。
    ・生活保護受給証明書
    ・住民税非課税証明書
    ・児童扶養手当証書
    ・ひとり親家庭等医療費受給者証

    コピーは取らず、目視確認のみで対応します。

    4. 個人情報の保護
    申告書および提示いただいた証明書は、本制度の適用判断以外には使用しません。
    書面は厳重に保管し、退会時または年度末に速やかに破棄します。

    5. 運用開始日
    この基準は、2026年6月1日から適用します。
    ※実際にはNPO法人設立に合わせて適用します

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賛助会員 特別料金制度のご案内
 

  • ■ 1. 趣旨
    経済的な事情や家庭状況により社会参加が難しい方々にも、安心して活動に参加いただけるよう、賛助会員に特別料金を設けています。

    ■ 2. 対象者
    次のいずれかに該当する方が対象です。
    ・65歳以上の方
    ・生活困窮者（生活保護受給、住民税非課税世帯、就学援助受給世帯 など）
    ・ひとり親世帯（児童扶養手当受給、ひとり親家庭等医療費受給者 など）

    ■ 3. 申請方法（2通り）
    A）自己申告：
    「特別料金適用申告書（様式1）」に必要事項を記入し、事務局へ提出してください。

    B）任意の証明書提示（ある場合のみ）：
    生活保護受給証明・住民税非課税証明・児童扶養手当証書 等を目視確認します    （コピーは取りません／提示は任意）。

     ――――――――――――――――――――

    ■ 4. 印刷して記入したい方へ（ダウンロード）
    ご自宅で印刷・記入できるデータをご用意しています。
    下記のリンクからダウンロードしてください。

    ・特別料金適用基準（PDF） → ＜PDFリンクをここに貼る＞

    ・特別料金適用申告書（様式1）（PDF） → ＜PDFリンクをここに貼る＞

    ・特別料金適用申告書（様式1）（Word） → ＜Wordリンクをここに貼る＞

    【ダウンロード～提出の流れ】
    1）上記リンクからPDFまたはWordを開く
    2）PDFは「印刷」／Wordは必要に応じて入力→印刷
    3）署名・日付を記入
    4）下記「提出先」へ郵送またはご持参ください
    ※店頭にも申込用紙をご用意しています。印刷が難しい方はその場でご記入いただけます。
    ――――――――――――――――――――
    ■ 5. 提出先・お問い合わせ
    〒305-0031 茨城県つくば市吾妻1-14-1-1118 デュオヒルズつくばエンブレム
    自分らしく生きる支援ネットつくば
    Eメール：info@ibatsuku.org TEL： 080-3313-1118
    ――――――――――――――――――――
    ■ 6. 個人情報の取扱い
    申告内容および提示いただいた情報は本制度の適用判断のみに使用し、適切に保管・廃棄します。
     ――――――――――――――――――――
    ■ 7. よくあるご質問（簡易）
    Q. 証明書は必須ですか？
    A. 必須ではありません。自己申告のみでも申請できます。

    Q. 申告内容のコピーは取られますか？
    A. 証明書は目視確認のみで、コピーは取りません。

    Q. いつから適用されますか？
    A. 受付後、事務局の確認が完了次第、速やかに適用します。
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特別料金適用申告書（様式1）

  • 特別料金適用申告書（様式1）

    1. 申請者情報
    氏名（ふりがな）
    生年月日（西暦　　　年　　月　　日／満　　歳）
    住所
    電話番号 Eメール

    2. 適用区分（該当するものに✔）
    ☐ 65歳以上
    ☐ 生活困窮者（生活保護受給者／住民税非課税世帯／就学援助受給世帯 ほか）
    ☐ ひとり親世帯（児童扶養手当受給世帯／ひとり親家庭等医療費受給者）

    3. 申告理由（簡潔に記入） （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

    4. 証明書提示（任意）
    ☐ 提示する（種類:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
    ☐ 提示しない（自己申告のみ）

    5. 誓約 ]
    私は上記の申告内容に相違がないことを誓います。 虚偽の申告があった場合、特別料金の適用が取り消されることに同意します。

    署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    日付：西暦　　　年　　月　　日

    【事務局記入欄】
    受付日：　　　年　　月　　日
    担当者：　　　　　　　　　　　　　　　
    判定結果：　適用　／　不適用
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